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Resumió
Dr. Nelson Rodríguez T.
Doppler
evaluation of the ovary: Clinical application and challenger. Zalud
Ivica.
Contemporary OB/GYN 2002; 47:36-59.
Estamos
ante una publicación que pone al día y resume con eficacia
la nueva posición de la exploración del ovario, que ya no
es sólo morfológica sino funcionalmente, explorando los
vasos sanguíneos que alimentan los tumores benignos o malignos
como la prosecusión del aspecto funcional del ovario.
El doctor Ivica Zalud conocido por nosotros -ya que estuvo en Chile en
1998 en nuestro Congreso- hace una introducción para describir
los flujos a nivel de las arterias ováricas para determinar los
valores de resistencia y pulsatilidad.
El autor hace un análisis muy interesante sobre la vascularización
normal o anormal del ovario estudiados con Doppler color y power Doppler
describiendo la posición normal y anormal de los vasos, así
como de la angiogenesis de tumores benignos y la angiogenesis anormal
en los tumores "bordeline" abdominal.
El autor hace una descripción de los tumores bordeline y los francamente
malignos, especialmente enfocado con las descripciones basadas en la macropatológica,
los márgenes sólidos, masa irregular dentro del ovario etc.,
sin tener muy claras las diferencias. Así es como se enfoca el
problema en el estudio Doppler que es más objetivo.
La revisión que hace el autor, sobre la utilidad del Doppler en
los quistes endometriósicos (baja impendancia y flujo diastólico
alto), en los procesos inflamatorios pelvianos con sus variantes de procesos
frios o calientes con patrones Doppler de tipo inflamatorios (aumento
de la resistencia del flujo vascular) diferentes entre ellos.
Es interesante el abordaje que hace en la medición de flujometría,
en los casos de estudio de fertilidad, especialmente cuando se produce
sobreestimulación ovárica. Si previamente se evalúa
la perfusión del estroma del ovario esto no debería ocurrir
al efectuar estimulación hormonal.
El doctor Zalud hace un detallado planteamiento acerca de la angiogenesis
que se produce en los casos de tumores ováricos, ya sea los bordeline
o en los tumores malignos. Afirma que hay dramáticos cambios vasculares
durante la oncogenesis y que pueden ser puestos en evidencia por el Doppler
color.
Es interesante como él plantea, y otros autores consultados, sobre
la posibilidad cierta de poder diferenciar los tumores malignos de aquellos
con angiogenesis de "benignidad", estudiando las velocimetrías,
los peak sistólicos y diastólicos, lo que él llama
"parámetros vasculares". El autor enfatiza que la angiogenesis
está más bien relacionada no con factores de malignidad
o benignidad, sino con patrones de disturbios hormonales.
Por último es interesante la proyección a futuro, de la
exploración con 3-D Doppler. Esta permite estudiar pequeñas
regiones de interés y mostrar vasos irregulares dilatados flexuosos
con caractéres de angiogenesis anormal con ramificación
tortuosa y abigarrada, en fin con patrones de arquitectura vascular que
están siendo descritas en muchos trabajos consultados.
En resumen, esta es una publicación que recomendamos leer por sus
planteamientos del presente y el futuro de la investigación con
Doppler y power Doppler en el ovario y muy especialmente por la reseña
bibliográfica que se consultó.
Sonographic
Cervical Length Changes During Normal Pregmancy. Gramallini y cols.
J Ultrasound Med 2002; 21:227-232.
La
literatura que se revisa sobre los estudios de investigación del
largo del cuello uterino en el embarazo y su predicción sobre el
desarrollo de parto prematuro (PP) tienen la limitación inherentes
a la subjetividad tanto en la variación intraoperador como de interoperador.
Los valores biométricos reportados varían grandemente y
aún no tenemos un consenso de lo que puede ser considerado "dentro
de limites normales" según la edad de embarazo.
La publicación analizada hecha por Gramallini y colaboradores en
población latina puede asemejarnos más y comparable con
la población chilena.
Los autores (AA) describen porcentajes de riesgo de PP que en Francia
y Italia va del 6 al 9% y en los EE.UU. es de un 10 a 11%.
Aseguran que el examen vaginal digital no tiene justificación para
identificar factores de riesgo de PP, a parte de ser un método
muy subjetivo.
Este estudio hecho en embarazadas desde las 10 a las 40 semanas, fue concebido
para verificar los cambios fisiológicos del largo del cuello uterino
y establecer una tabla de medidas con extremos de porcentajes del 10th
a 90th. De esta manera se puede tener una pronta identificación
de las embarazadas con cambios significativos en el largo del cuello.
La investigación está hecha en la Universidad de Parma Italia.
Se usó un equipo de ultrasonido Hitachi EUB-8000, con un transductor
multifrecuencia de 3,38 a 11,25 MHz con ángulo de apertura de 200°.
Las imágenes del cuello que se obtienen, son bastante buenas, muy
nítidas y con textura de tejido adecuadas.
De acuerdo a Burger y Col. Hay cuatro requisitos que deben seguirse para
una buena medición:
1. El orificio cervical interno (OCI) debe estar plano, liso o ser
el vértice del triángulo isósceles.
2. El largo total del canal debe ser observado en un solo plano.
3. Una imagen simétrica igual del OCE debe ser obtenida como
en 1.
4. La distancia desde la superficie del labio posterior al canal cervical
deberá ser igual a la distancia desde el labio anterior del canal
cervical.
El coeficiente de variación interobservador mejorará notablemente
siguiendo estos parámetros (de 7.1% a 3.3%).
Nota:
Si el canal cervical tiene una curvatura, la medición longitudinal
se podrá hacer con dos o más segmentos de acuerdo a esa
curvatura y sumar luego todos los segmentos.
Hay un detallado cuadro (Tabla I) donde se hace una puesta al día
con diferentes categorías, donde se consideran factores de riesgo
de parto prematuro que es interesante que los estudiantes y los médicos
en etapas formativas la lean, ya que hay algunos elementos novedosos de
utilidad.
Las mediciones de un número de pacientes (321) dividido en nulíparas
y multíparas, fueron sometidas a un estudio estadístico
adecuado siendo aceptado P < 0.05.
La primera etapa del estudio separó a las pacientes en grupos por
edad gestacional. Seis grupos fueron confeccionados desde la semana 10
a 40 y los resultados fueron sorprendentes, ya que aunque el valor promedio
del largo del cervix en multípara fue alto, estadísticamente
no fue significativo en comparación con las nulíparas (P>0.05).
Así a una misma edad gestacional, el largo de cuello no difiere
entre multipara y primípara. Sin embargo, en ambos grupos (O-PARA/M-PARA)
el largo del cuello aparece decreciendo significativamente en relación
con el curso de la edad gestacional.
En una segunda etapa se combinaron todas las medidas biométricas
con el objeto de estudiar la correlación existente entre el largo
del cuello y la edad gestacional.
En los comentarios finales de este trabajo podemos anotar que éstas
mediciones, llevan a una precisión más objetiva y son una
ayuda para los operadores de ultrasonografía en el sentido de obviar
la limitación que tiene el médico clínico en cuanto
a la subjetividad del tacto digital del cervix.
De los resultados de este estudio se concluye que no hay diferencias en
las mediciones entre multíparas y primípara a una misma
edad gestacional. En contraste, el largo del cuello experimenta
una reducción lineal entre las 10th y las 40th semana.
Los AA obtienen algunas diferencias de mediciones y promedio de los largos
del cuello sin haber correlación con otros investigadores y esto
lo explica porque usaron un transductor cuyo ángulo es de 200°.
Por último concluyen que los promedios de largo de cuello han mostrado
diferencias en diferentes poblaciones étnicas y por ende es necesario
que cada grupo defina los valores de estas mediciones en su población
propia asignada .
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